Паранеопластическая нефропатия, ее диагностика и лечение

Паранеопластическая нефропатия

Паранеопластическая нефропатия, ее диагностика и лечение

Паранеопластическая нефропатия — это повреждение фильтрующего аппарата почек, вызванное метаболическими и иммунологическими расстройствами при онкологических болезнях.

Проявляется слабостью, отеками, гипертензией, тяжестью и болью в поясничной области, выделением пенистой мочи, похудением, лихорадкой, артралгиями, зябкостью пальцев. Диагностируется с помощью лабораторных методов, экскреторной урографии, нефросцинтиграфии, УЗИ и УЗДГ почек, пункционной биопсии.

Лечение включает лучевую, хирургическую, химиотерапию основного заболевания в комбинации с симптоматическими средствами и методами (противоотечными, гипотензивными препаратами, диализом).

Различные варианты паранеопластической нефропатии выявляют у 2-15% больных, страдающих злокачественными опухолями. В 20-45% возникновение почечной дисфункции предшествует появлению других признаков онкопатологии, у 40-55% пациентов поражение почек диагностируется одновременно с обнаружением неоплазии, у 6-15% — осложняет течение рака.

Особенностью паранеопластического повреждения гломерул является отсутствие непосредственного воздействия новообразования на почечную ткань — механического давления, опухолевой инвазии, метастатического поражения. Основой развития патологического процесса становятся влияние опухолевых антигенов, цитокинов, других продуктов, производимых неоплазией.

Паранеопластическая нефропатия

Неспецифическое поражение почечной паренхимы наблюдается при солидных неоплазиях (раке желудка, легких, предстательной железы, почки, вилочковой железы, яичника и др.

), лимфопролиферативных опухолях (лимфогранулематозе, неходжкинских лимфомах, хронических лимфолейкозах), плазмоклеточных дискразиях (бессимптомных и множественных миеломах).

Специалисты в области клинической онкоурологии выделяют следующие факторы, способствующие развитию паранеопластических процессов в почках:

  • Осаждение иммунных комплексов. Злокачественная неоплазия служит источником антигенов, в ответ на появление которых организм вырабатывает специфические антитела. Образующиеся иммунные комплексы способны осаждаться на базальной мембране клубочков и поражать ее. У ряда пациентов с неспецифической опухолевой нефропатией в паренхиме почек определяются ренальный антиген RTE, эмбриональный опухолевый антиген. Причиной иммунокомплексного паранеопластического гломерулонефрита может стать мутировавший белок P53, выявляемый при разных формах рака.
  • Усиление перекисного окисления липидов. Онкотрансформация клеток, образование и рост опухоли часто сопряжены с системным увеличением количества свободных радикалов и одновременным угнетением антиоксидантной защиты. Под действием перекисных липидов усиливаются мембранодеструктивные процессы, способствующие высвобождению эндогенных антигенов. Кроме того, поступление свободнорадикальных продуктов в проксимальные канальцы способствует неиммунному поражению паренхимы, усугубляющему иммунокомплексные паранеопластические процессы.
  • Парапротеинемическое повреждение клубочков. Клетки некоторых гематологических опухолей производят легкие парапротеины с амилоидной фибриллой в составе, осаждение которых в почках сопровождается развитием гломерулопатии. В 5-10% случаев паранеопластический процесс связан с моноклональной, реже — поликлональной криоглобулинемией. Ряд неоплазий, преимущественно эндокринных желез, продуцирует молекулы-предшественники амилоида, которые при попадании в ренальные клубочки также провоцируют развитие паранеопластического амилоидоза.

Механизм развития паранеопластической нефропатии зависит от типа опухоли, вызвавшей нефрологическую патологию. У больных с солидными новообразованиями патогенез заболевания основан на повреждении клубочкового аппарата иммунными и аутоиммунными комплексами. Деструкция опухолевой ткани сопровождается выделением большого количества антигенов и их связыванием специфическими IgG и IgM.

Образовавшиеся иммунные комплексы осаждаются на клубочковых мембранах, провоцируя развитие паранеопластического мембранозного или мезангиокапиллярного гломерулонефрита, реже — минимальных изменений клубочков (липоидного нефроза). При высокой аффинности опухолевых антигенов к структурным компонентам базальных мембран и их связывании с капиллярной стенкой гломерул образование иммунных комплексов может происходить in situ.

При почечно-клеточной карциноме, гематологических опухолях основой патогенеза является отложение амилоидной субстанции в межуточной ткани почечных пирамид, возле клубочков и в самих базальных мембранах.

Морфологическим субстратом для образования амилоида становятся белки-прекурсоры — опухолевые парапротеины (моноклональные иммуноглобулины, легкие А-цепи иммуноглобулинов) и локальный амилоид стромы эндокринных опухолей.

Обычно осаждение легких гломерулопатических цепей приводит к развитию AL-амилоидоза, однако возможно и повреждение канальцевого аппарата легкими тубулопатическими цепями с возникновением синдрома Фанкони.

Вначале поражение гломерул клинически никак не проявляется. Первыми признаками заболевания зачастую становится ощущение постоянной усталости, быстрая утомляемость даже при незначительных нагрузках, бледность, похудание.

В последующем появляются жалобы на сухость во рту, жажду, периодические тупые, тянущие, ноющие боли в области поясницы, отмечается увеличение объема мочи и ее пенистость.

На поздних этапах нефропатии развиваются рыхлые «почечные» отеки, которые максимально выражены утром и локализованы преимущественно на лице в виде «мешков под глазами». При значительной задержке жидкости возможно распространение отеков вниз по телу.

О значительной ренальной дисфункции свидетельствует стойкое, терапевтически резистентное повышение артериального давления до высоких цифр.

Возможно появление других паранеопластических симптомов: у 46,4% пациентов возникает лихорадка, у 17,1% — артралгии, у 7,1% — увеличение лимфоузлов (не считая больных с лимфомами), реже наблюдаются синдром Рейно с зябкостью пальцев, тромбофлебиты, кожные трофические нарушения, пурпурная сыпь, увеличение печени и селезенки.

Изменение биохимического состава мочи повышает риск развития других урологических заболеваний — восходящих инфекций (уретрита, цистита, пиелонефрита), мочекаменной болезни.

Наиболее грозным осложнением паранеопластической нефропатии становится быстро прогрессирующая хроническая почечная недостаточность, приводящая к возникновению анемии, коагулопатий, остеопатии, уремической пневмонии, периферической полинейропатии, психотических расстройств.

За счет усугубления иммуносупрессии, характерной для опухолевых процессов, такие пациенты более склонны к тяжелому течению инфекций, вплоть до инфекционно-токсического шока.

Диагностический поиск при подозрении на паранеопластическую нефропатию направлен на лабораторно-инструментальную верификацию поражения ренальной ткани и выявление заболевания, послужившего толчком к началу патологического процесса. План обследования включает следующие методы диагностики нефротического синдрома и структурных изменений паренхимы:

  • Общий анализ мочи. Признаками повреждения гломерул служат нарастающее в динамике повышение уровня белка, наличие выщелоченных эритроцитов, зернистых и гиалиновых цилиндров, умеренного количества лейкоцитов. Для оценки фильтрующей и концентрирующей способностей почек исследование дополняют проведением нефрологического комплекса, проб Реберга, Зимницкого.
  • Биохимический анализ крови. Исследование подтверждает нарушение фильтрации и выделения продуктов белкового обмена: в сыворотке увеличивается уровень креатинина, мочевой кислоты, мочевины. Нарастание протеинурии способствует развитию гипоальбуминемии и диспротеинемии. Также в крови обычно повышается содержание сиаловых кислот, серомукоида, холестерина.
  • Нефросцинтиграфия. Анализ динамики выделения почечной паренхимой нефротропных радиофармпрепаратов выявляет симметричное снижение функциональных возможностей органа за счет повреждения клубочков. Дополнением или альтернативой динамической сцинтиграфии почек служит экскреторная урография, в ходе которой определяется нарушения кровоснабжения и почечная дисфункция.
  • Биопсияренальной паренхимы. Пункционная биопсия почки с последующим гистологическим изучением биоптата — наиболее точный метод выявления морфологических изменений, характерных для повреждения гломерулярного аппарата. С помощью исследования определяются признаки как амилоидоза, так и гломерулонефрита, имеющих паранеопластический генез.

Для оценки анатомической структуры, размеров, особенностей кровотока могут проводиться УЗИ почек, УЗДГ ренальных сосудов.

В сложных диагностических случаях возможно применение томографических методов (КТ, МСКТ, МР-урографии).

В общем анализе крови при паранеопластической нефропатии определяют умеренное или значительное повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ, падение содержания эритроцитов и гемоглобина.

Зачастую нарушаются показатели гуморального иммунитета: повышается уровень С3-комплемента, иммуноглобулинов всех классов, криоглобулинов, С-реактивного белка, выявляются циркулирующие иммунные комплексы.

Для обнаружения злокачественной неоплазии, спровоцировавшей паранеопластический процесс, применяется широкий спектр лабораторных, гистологических, рентгенологических, томографических, эндоскопических исследований.

Дифференциальная диагностика проводится с почечным амилоидозом и гломерулонефритом неопухолевого генеза, другими типами нефропатий, пиелонефритом, мочекаменной болезнью, карциномой почки, кардиоваскулярной патологией. Кроме уролога, врача-нефролога и онколога, пациента по показаниям консультируют кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, онкогематолог, проктолог, инфекционист и другие профильные специалисты.

Этиопатогенетический подход предполагает хирургическую, лучевую, химиотерапевтическую эрадикацию солидной злокачественной неоплазии, достижение ремиссии в течении онкогематологического заболевания.

Иммуносупрессивные препараты, часто используемые для лечения других форм нефропатий, при паранеопластическом процессе неэффективны. С учетом тяжести состояния пациента назначается симптоматическая терапия.

Для устранения проявлений нефротического синдрома применяют следующие группы препаратов:

  • Салуретики и калийсберегающие диуретики. За счет усиления диуреза удается уменьшить выраженность отечного синдрома и снизить уровень АД. Предпочтительны тиазидные препараты, при терапевтически резистентных состояниях назначают высокоэффективные петлевые диуретики (производные этакриновой кислоты, сульфамидов). При отсутствии почечной недостаточности допустима комбинация салуретиков со спиронолактонами и производными птеридина. Пациентам, принимающим диуретики, рекомендован контроль концентрации калия в крови.
  • Антигипертензивные средства. Препаратами выбора являются неселективные β-адреноблокаторы, которые практически не влияют на ренальный кровоток, функции фильтрации и концентрации мочи, но при этом уменьшают минутный объем крови, секрецию ренина. Ограниченно применяются при паранеопластических нефропатиях, осложненных терминальными стадиями ХПН. Для снижения давления при почечной недостаточности используют антиадренергические средства центрального действия со спазмолитическим эффектом, α1-адреноблокаторы, антагонисты кальция.

Дополнительно назначают препараты кальция, поливитаминные комплексы. Появление нарастающих симптомов почечной недостаточности служит основанием для выполнения гемодиализа, гемодиафильтрации, реже — перитонеального диализа.

Трансплантацию почек обычно не проводят. Медикаментозное лечение паранеопластических вариантов нефропатии дополняют коррекцией диеты.

Пациентам рекомендуется ограничить употребление соли, белка, исключить из рациона экстрактивные вещества.

Исход заболевания определяется формой и стадией злокачественного процесса, эффективностью противоопухолевого лечения, выраженностью протеинурии. Прогноз паранеопластической нефропатии всегда считается серьезным, однако успешная терапия неоплазии позволяет достичь не только стойкой ремиссии нефрологической патологии, но и в ряде случаев обратного развития морфологических изменений.

Первичная профилактика паранеопластических гломерулонефритов и амилоидоза не разработана. С учетом вторичности процесса для предупреждения поражения клубочкового аппарата рекомендованы регулярные профилактические осмотры у профильных специалистов со скринингом возможной онкопатологии.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_urology/paraneoplastic-neuropathy

Паранеопластическая нефропатия :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Паранеопластическая нефропатия, ее диагностика и лечение

 Название: Паранеопластическая нефропатия.

Паранеопластическая нефропатия

 Паранеопластическая нефропатия. Это повреждение фильтрующего аппарата почек, вызванное метаболическими и иммунологическими нарушениями при раке.

Она проявляется в виде слабости, отека, гипертонии, тяжести и боли в поясничной области, выделения пенистой мочи, потери веса, лихорадки, артралгии и холода пальцев. Поставлен диагноз лабораторными методами, экскреторной урографией, нефросцинтиграфией, УЗИ и УЗИ почек, пункционной биопсией.

Лечение включает лучевую, хирургическую, химиотерапию основного заболевания в сочетании с симптоматическими средствами и методами (противоотечные, антигипертензивные препараты, диализ).

 Различные варианты паранеопластической нефропатии выявляются у 2-15% пациентов, страдающих злокачественными опухолями. У 20-45% начало почечной дисфункции предшествует появлению других признаков рака, у 40-55% пациентов поражение почек диагностируется одновременно с обнаружением новообразования, у 6-15% оно осложняет течение рака ,.

 Особенностью паранеопластического повреждения клубочков является отсутствие прямого воздействия новообразования на почечную ткань – механическое давление, инвазия опухоли, метастатическое поражение.

Основой для развития патологического процесса является влияние опухолевых антигенов, цитокинов и других продуктов, продуцируемых неоплазией.

Паранеопластическая нефропатия

 Неспецифические поражения почечной паренхимы наблюдаются при солидных новообразованиях (рак желудка, легких, предстательной железы, почек, тимуса, яичников и т. Д. ), Лимфопролиферативных опухолях (лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, хронический лимфоцитарный лейкоз) и микоплазмомы без плазмы (мицелий).

Специалисты в области клинической онкоурологии выделяют следующие факторы, способствующие развитию паранеопластических процессов в почках:
 • Осаждение иммунных комплексов. Злокачественная неоплазия служит источником антигенов, в ответ на появление которых организм вырабатывает специфические антитела.

Полученные иммунные комплексы могут выпадать в осадок и воздействовать на базальную мембрану клубочков. У ряда пациентов с неспецифической опухолевой нефропатией в почечной паренхиме определяется почечный антиген RTE, антиген эмбриональной опухоли.

Причиной иммунокомплексного паранеопластического гломерулонефрита может быть мутированный белок Р53, обнаруживаемый при различных формах рака.
 • Усиление перекисного окисления липидов.

Онкотрансформация клеток, образование и рост опухоли часто связаны с системным увеличением количества свободных радикалов и одновременным ингибированием антиоксидантной защиты. Под воздействием перекисных липидов усиливаются мембранно-повреждающие процессы, способствующие выделению эндогенных антигенов.

Кроме того, введение свободнорадикальных продуктов в проксимальные канальцы способствует неиммунологическому повреждению паренхимы, обостряя иммунокомплексные паранеопластические процессы.
 • Парапротеинемическое повреждение клубочков.

Клетки некоторых гематологических опухолей вырабатывают в своем составе легкие парапротеины из амилоидных фибрилл, осаждение которых в почках сопровождается развитием гломерулопатии. В 5-10% случаев паранеопластический процесс связан с моноклональной, реже поликлональной криоглобулинемией. Ряд раковых заболеваний, главным образом эндокринных желез, продуцирует молекулы-предшественники амилоида, которые при попадании в клубочки также запускают развитие паранеопластического амилоидоза.

 Механизм развития паранеопластической нефропатии зависит от типа опухоли, вызвавшей нефрологическую патологию. У пациентов с солидной неоплазией патогенез заболевания основан на повреждении клубочкового аппарата иммунными и аутоиммунными комплексами. Разрушение опухолевой ткани сопровождается выделением большого количества антигенов и их связыванием со специфическими IgG и IgM.  Получающиеся в результате иммунные комплексы откладываются на клубочковых мембранах и с меньшей вероятностью провоцируют развитие паранеопластической мембраны или мезангиокапиллярного гломерулонефрита – минимальных изменений в клубочках (липоидный нефроз). При высоком сродстве опухолевых антигенов к структурным компонентам базальных мембран и их связыванию с стенкой капилляров клубочков могут образовываться иммунные комплексы in situ.

 При почечно-клеточном раке, гематологических опухолях основой патогенеза является отложение амилоида в интерстициальной ткани почечных пирамид, вблизи клубочков и в самих базальных мембранах.

Белки-предшественники – опухолевые парапротеины (моноклональные иммуноглобулины, легкие цепи иммуноглобулина A) и локальный амилоид стромы эндокринных опухолей становятся морфологическим субстратом для образования амилоида.

Как правило, отложение легких гломерулопатических цепей приводит к развитию АЛ-амилоидоза, но также возможно повреждение трубчатого аппарата легкими тубулопатическими цепями с появлением синдрома Фанкони.

 Вначале поражение клубочков клинически не проявляется. Первыми признаками заболевания часто становятся чувство постоянной усталости, быстрая утомляемость даже при незначительных физических нагрузках, бледность, потеря веса. Впоследствии появляются жалобы на сухость во рту, жажду, периодические тупые, тянущие, ноющие боли в поясничной области, отмечается увеличение объема мочи и ее пенистости. На поздних стадиях нефропатии развивается рыхлый «почечный» отек, который наиболее выражен утром и локализуется преимущественно на лице в виде «мешков под глазами». При значительном задержке жидкости отек может распространяться по всему телу.  О значительной почечной дисфункции свидетельствует устойчивое, терапевтически устойчивое повышение артериального давления до высоких показателей. Могут возникнуть другие паранеопластические симптомы: у 46,4% пациентов наблюдается лихорадка, у 17,1% – артралгия, у 7,1% – увеличение лимфатических узлов (без пациентов с лимфомами), синдром Рейно с прохладными пальцами, тромбофлебит. Трофические заболевания кожи, пурпурная сыпь, увеличение печени и селезенки.

 Жажда. Сухость во рту. Увеличение лимфоузлов.

 Изменение биохимического состава мочи повышает риск развития других урологических заболеваний – восходящих инфекций (уретрит, цистит, пиелонефрит), мочекаменной болезни.

Наиболее опасным осложнением паранеопластической нефропатии является быстро прогрессирующая хроническая почечная недостаточность, приводящая к анемии, коагулопатии, остеопатии, уремической пневмонии, периферической полиневропатии и психотическим расстройствам.

Из-за обострения иммуносупрессии, характерной для опухолевых процессов, такие пациенты более восприимчивы к тяжелому течению инфекции, вплоть до инфекционного токсического шока.

 Диагностический поиск подозреваемой паранеопластической нефропатии направлен на лабораторно-инструментальное исследование повреждения почечной ткани и выявление заболевания, которое послужило толчком для начала патологического процесса. График обследования включает следующие методы диагностики нефротического синдрома и структурных изменений в паренхиме:
 • Общий анализ мочи. Признаки повреждения клубочков включают увеличение динамики уровней белка, наличие истощенных эритроцитов, гранулярных и гиалиновых цилиндров и умеренное количество лейкоцитов. Исследование дополнено нефрологическим комплексом, пробами Реберга и Зимницкого, для оценки способности почек фильтроваться и концентрироваться.
 • Биохимический анализ крови. Исследование подтверждает нарушение фильтрации и выделения белковых метаболитов: уровень креатинина в сыворотке, мочевой кислоты, повышение уровня мочевины. Увеличение протеинурии способствует развитию гипоальбуминемии и диспротеинемии. Уровни сиаловой кислоты, серомукоида и холестерина также обычно повышаются в крови.
 • Нефросцинтиграфия. Анализ динамики выведения почечной паренхимы нефротропных радиофармпрепаратов выявляет симметричное снижение функциональных возможностей органа вследствие повреждения клубочков. Экскреторная урография является дополнением или альтернативой динамической сцинтиграфии почек, во время которой определяются нарушения кровообращения и почечная дисфункция.
 • Биопсия почечной паренхимы. Пункционная биопсия почки с последующим гистологическим исследованием биопсии является наиболее точным методом выявления морфологических изменений, характерных для повреждения клубочкового аппарата. С помощью исследования определены признаки амилоидоза и гломерулонефрита паранеопластического происхождения.  Для оценки анатомического строения, размеров, характеристик кровотока, УЗИ почек, УЗИ почечных сосудов. В сложных диагностических случаях возможно использование томографических методов (КТ, МСКТ, МР-урография). В общем анализе крови на паранеопластическую нефропатию определяют умеренное или значительное повышение уровня лейкоцитов, ускорение СОЭ, уменьшение содержания эритроцитов и гемоглобина.  Нередко нарушаются показатели гуморального иммунитета: обнаруживается уровень комплемента С3, иммуноглобулины всех классов, криоглобулины, повышение уровня С-реактивного белка, циркулирующие иммунные комплексы. Для выявления злокачественных новообразований, спровоцировавших паранеопластический процесс, используется широкий спектр лабораторных, гистологических, рентгенологических, томографических, эндоскопических исследований.

 Дифференциальная диагностика проводится при почечном амилоидозе и гломерулонефрите неопухолевого происхождения, других видах нефропатии, пиелонефрите, мочекаменной болезни, раке почки, сердечно-сосудистой патологии.

В дополнение к урологу, нефрологу и онкологу пациенту по показаниям консультируют кардиолог, пульмонолог, гастроэнтеролог, гематолог, проктолог, специалист по инфекционным заболеваниям и другие специализированные специалисты.

 Этиопатогенетический подход включает хирургическое, радиационное и химиотерапевтическое устранение солидной злокачественной неоплазии, посредством чего достигается ремиссия при онкогематологическом заболевании. Иммунодепрессанты, которые часто используются для лечения других форм нефропатии, не эффективны в паранеопластическом процессе.

Учитывая тяжесть состояния пациента, назначают симптоматическую терапию. Для устранения проявлений нефротического синдрома используются следующие группы препаратов:
 • Салуретики и калийсберегающие диуретики. Из-за увеличенного диуреза возможно снизить тяжесть отечного синдрома и снизить артериальное давление.

Тиазидные препараты являются предпочтительными, в терапевтически устойчивых условиях назначаются высокоэффективные петлевые диуретики (производные этакриловой кислоты, сульфамиды). При отсутствии почечной недостаточности приемлема комбинация салуретиков со спиронолактонами и производными птеридина.

Пациентам, принимающим диуретики, рекомендуется контролировать уровень калия в крови.
 • Антигипертензивные препараты.

Препаратами выбора являются неселективные β-адренергические блокаторы, которые практически не влияют на почечный кровоток, фильтрующие функции и концентрацию мочи, но в то же время уменьшают минимальный объем крови, секрецию ренина.

, Ограниченное применение при паранеопластических нефропатиях, осложненных терминальными стадиями хронической почечной недостаточности. Для снижения давления при почечной недостаточности используются антиадренергические препараты центрального действия со спазмолитическим действием, альфа-блокаторы и антагонисты кальция.

 Кроме того, прописываются препараты кальция и поливитаминные комплексы. Начало усиления симптомов почечной недостаточности является основой для гемодиализа, гемодиафильтрации и, реже, перитонеального диализа. Трансплантация почки обычно не проводится. Медикаментозное лечение вариантов паранеопластической нефропатии дополняется коррекцией диеты. Пациентам рекомендуется ограничить потребление соли, белка и исключить экстракты из рациона.

 Исход заболевания определяется формой и стадией злокачественного процесса, эффективностью противоопухолевого лечения, тяжестью протеинурии. Прогноз паранеопластической нефропатии всегда считается серьезным, но эффективное лечение новообразования может обеспечить не только стабильную ремиссию нефрологической патологии, но в некоторых случаях обратное развитие морфологических изменений.

 Первичная профилактика паранеопластического гломерулонефрита и амилоидоза не разработана. Учитывая вторичную природу процесса, рекомендуются регулярные профилактические осмотры специализированных специалистов с обследованием на предмет возможной онкопатологии для предотвращения повреждения клубочкового аппарата.

 1. Клиническая нефрология/ под ред. Тареевой Е. М. – 2000.  2. Нефропатии: учебно-методическое пособие/ Малаева Е. Г. И тд; – 2017.  3. Нефропатии при злокачественных новообразованиях (лекция)/ Колина И. Б. , Бобкова И. Н. // Альманах клинической медицины. – 2014.

 4. Заболевания почек у лиц старших возрастных групп/ Крюков Н. Н. , Кочетков С. Г. , Киселева Г. И. , Губарева И. В. , Тетянец С. С. , Байбурсян Е. Д. , Германова О. А. , Титова Ю. Ф. – 2012.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=280361

WikiPochki.Ru
Добавить комментарий